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医保 2 2022 年上半年工作总结及下半年工作计划
XXXX 年上半年以来，我们在县委县政府的正确领导和上级主管部门大力支持下，以 XX 思想为指导，深入学习贯彻 XX 精神以及 XX 在党史学习动员大会上讲话等精神，坚持以人民健康为中心，以县委开展的“弘扬治水精神，扛起门户担当”解放思想大讨论活动为抓手，发扬“孺子牛、拓荒牛、老黄牛”精神，认真落实新发展理念，融入新发展格局，全力保障人民群众基本医保权益，现将上半年工作开展情况总结如下：
一、工作开展情况
（一）两大医保基本运行情况。城乡居民医保：X、城乡居民基本医疗保险。XXXX 城乡居民参保人数为 XXXXXX人，全县常住人口应保尽保。预计累计支付补偿资金XXXXX.XX 万元。1、城乡居民大病保险。预计到 XXXX 年 X月底，补偿 XXXX 人，累计补偿支出 XXXX.XX 万元。2、健康脱贫 “XXX” 兜底及贫困人口慢性病患者“XXX”补充医疗保障工程。预计到 XXXX 年 X 月底，农村建档立卡贫困人员有 XXXXX 次享受“三保障一兜底”政策，合计补偿XXXX.XX 万元，其中城乡居民基本医保补偿 XXXX.XX 万元，大病保险补偿 XXX.XX 万元，民政救助补偿 XXX.XX 万元，政府兜底补偿 XX.XX 万元。“XXX”补充医保补偿 XXX.XX
万元。3、城乡居民医疗救助。预计到 XXXX 年 X 月底，补偿 XXXXX 人次，累计补偿支出 XXX.XX 万元。
城镇职工医保：城镇职工参保人数为 XXXXX 人，预计到 XXXX 年 X 月底累计支出 XXXX.XX 万元。
（二）民生工程开展情况。与财政局等部门联合出台了《XX 县城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案》和《XX县城乡医疗救助实施方案》，实现城乡居民按规定参加基本医保，做到应保尽保，避免重复参保，稳步提高基本医疗和大病保险筹资水平、保障待遇，减轻城乡居民医疗负担，实现资助困难群众参保全覆盖，稳定实现特困人员、低保对象、脱贫人口等全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度覆盖范围，实现住院救助和门诊救助应救尽救。高度重视民生工程工作，切实加强组织领导，强化部门协作配合、明确职责，制定相应措施，落实目标任务要求。做好宣传引导，通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传医保制度政策，提高城乡居民医保政策知晓度和医保满意度。目前上述政策正在兑现中。
（三）“两病”政策落实情况。X 月初，联合县财政局等 X 部门印发了《XX 县落实城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案（暂行）》。及时抽调业务及技术骨干成立专门工作小组，并对县内医院及村卫生室“两病”报销信息系统业务模块进行改造及测试，确保参保群众在县内定点
医疗机构报销畅通、及时。将“两病”政策提炼解读为“明白纸”，运用通俗易懂的宣传语言，分十二条从不同方面对该政策开展解读，准确宣传“两病”门诊用药保障机制。并印制政策“明白纸”X 万余份，分发至 XX 家定点医院及该县XXX 个行政村卫生室，及时推送至今日 XX 等主流网站等，第一时间回应群众关切。开展全覆盖宣传，确保参保群众及时、全面了解该项政策，力促政策取得实效。预计到 X 月底，两病保障 XXX 人次，发生医药费用 XXXXX.XX 元，基金支付XXXXX.XX 元，个人支付 XXXX.XX 元
（四）医保标准化和信息化建设情况。自从医保信息编码贯标工作开展以来，采取措施，精准发力，着力推进我县两定协议医药机构贯标工作。一是加强组织领导，强化宣传培训。我局第一时间成立领导小组，组建工作专班，定岗定责，指导县内两点机构做好贯标的各项工作。梳理问题并邀请了市局信息办负责人和系统供应商技术人员现场进行指导和解惑答疑。建立常态化的工作机制,切实做好各阶段工作并巩固成果，持续做好医保编码的维护更新。二是采取有效措施，精准持续发力。我局将贯标工作纳入医保协议管理，明确两点机构主要负责人为贯标第一责任人,压实责任，统一思想，凝聚共识，倒排工期，确保如期完成贯标工作。三是强化督导调度，加强考核评估。我局坚持问题导向，全面梳理两点机构发现的新情况新问题，采取上门指导、网络交
流、电话沟通等多种方式，统筹调度解决，形成合力，确保工作质量。加强考核，对推进滞后影响全局工作，采取调度、约谈、直至解除医保协议关系等措施。截至目前，我县 XX 家协议管理医院（含 X 家民营医院）成功将医保基金结算清单上传至市医保局信息中心，顺利通过测试结算校验评估。同时我们组织专班对所有县内协议医药机构进行验收，医保疾病诊断分类、手术操作分类、医疗服务项目分类，医保药品分类，医保医用耗材分类等业务编码匹配对应工作均基本完成，医疗机构赋码 XXX 家，医保医师、护士、药师赋码 XXXX人，参保群众在两定机构窗口基本上能实现即时结报。
（五）退捕渔民参保情况。今年以来，多次召开专项会议，组建工作专班，安排专人负责，全面摸排禁捕退捕渔民医疗保险参保情况。一是落实定额资助政策。建立常态化的工作机制，将退捕渔民医疗保障工作任务分解到股室、到人。XXXX 年度城乡居民缴费工作开始，我们就结合文件精神，对禁捕退捕渔民参加城乡居民实行定额资助，个人缴费部分政府补助 XX%（XXX 元），个人承担 XX%（XXX 元）。二是强化精准宣传引导。及时做好退捕渔民医保政策解读工作，联合乡镇、村工作人员逐户逐人宣传，落实落细退捕渔民的医疗保障工作。三是建立台账精准管理。根据农业农村局提供的名单，通过医保信息系统，筛选出 XX 市范围内参加居民医保、职工医保人员情况。对未在本市范围内参加基本医疗保
险人员逐一电话与其本人联系，查明他们的参保情况，对未参保的人员告知他们直接到各乡镇财政分局缴费。四是强化部门协调联动。与相关部门协同联动，多措并举、共同发力，实时掌握渔民的参保状态，对他们的参保情况做到精准处理，进一步提高服务渔民工作实效，持续做好渔民的医保保障工作。一系列措施确保落实退捕渔民“应保尽保”的医疗保障目标任务。截止目前，我县 XXXX 名禁捕退捕渔民纳入医保情况如下。在本县内参加城乡居民医保为 XXXX 人，在本市内参加城镇职工医保为 XX 人，在本市外参加城乡居民医保为 XX人，在本市外参加城镇职工医保为 XX 人，死亡 XX 人，服刑X 人。
（六）医保基金监管开展情况。一是精心部署安排，释放严打信号。积极配合省联合检查组开展市级互查、市内县区交叉检查，联合县卫健委开展排查治理及联动乡镇、村级干部群众开展走访调查核实，联合县卫健委召开县内定点医疗机构主要负责人参加的专项治理警示教育集中约谈会，通报媒体曝光的欺诈骗保典型案例及处理情况，学习省、市主要领导批示指示和主管部门视频调度会议精神。二是开展专项治理，保持高压态势。制定《XXXX 年全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。截止目前，已检查医药机
构 XX 家，发现一般违规问题 XX 家，初步发现违规金额 X.XX万元。三是打造宣传品牌，营造良好氛围。开展“宣传贯彻条例、加强基金监管”宣传月活动，组织医疗卫生行业学习《医疗保障基金使用监督管理条例》和《两定机构管理办法》，发放《条例》和《办法》宣传资料，在全县 XXX 多家医药机构门前摆放、张贴，与全县 XXXX 多名医务人员签订防范欺诈骗保承诺书，多形式、多渠道、多场合宣传 XXXX 年专项整治内容。四是巩固治理成果，健全监管机制。拓展大数据智能监控知识库、规则库，充分发挥大数据对基金监管的支撑作用，医疗、财务、信息等专业人员现场核验，监管质量大幅提升；建立省市飞检、互查、自查问题清单，整理转发医保检查指南，逐条专项落实整改措施；开展清除存量问题，紧盯整改落实，研判增量风险，精准施策整治，推深做实专项整治工作。X 月底，已将检查发现的 XX 家医院违规问题，按照一案一卷要求归档办结，共追回违规支付金额 XX 万元，行政处罚 XXX 万元。
（七）G DRG 付费开展情况。一是总结经验、固化成果。推进医保信息业务编码贯彻执行，为 DRG 付费提供高质量的数据支撑。做实 DRG 付费逐案分析反馈评估机制，保证付费标准的合理性与可接受性。持续加大对 DRG 付费相关政策培训宣传力度，提升创新能力和公众认知；推算 DRG 分组、权重、费率等核心付费数据，XXXX 年在前期已测算形成的核心
付费数据基础上，将 XXXX 年实际付费数据与 XXXX 年、XXXX年医保结算数据一并验算，最终形成 XXXX 年核心付费数据，新增了 IDXX 等 XX 个 DRG 组，DRG 付费组数增加至 XXX 组，调整了BVXX等XX个DRG组权重，试点医院总权重略有上升；推动 DRG 付费关键指标融入试点医院绩效分配考核体系，提升 DRG 付费效能，提高医务人员推动 DRG 付费工作积极性。建立适应 DRG 付费特点的监管机制，重点监管“减少服务、高套分组、分解住院”等违规行为，研究 DRG 付费数据和医保基金监管结果衔接互用，平稳有序推进 DRG 付费工作。二是扎实推进，成效明显。差值占比稳中向好，XXXX 年 X-X 月XX 家试点医院 DRG 付费与项目付费差值占比-X.XX%，较去年同期比较差值占比收窄 X.XX 个百分点，其中 X 月份按 DRG 付费口径统计实际付费多于项目付费 XX.XX 万元，差值占比X.XX%，这是 DRG 实际付费试点 XX 个月以来首次出现正值的月份。推进力度明显加强，今年以来，各试点医院推进 DRG工作的积极性明显提高，开展了包括 DRG 付费全量数据分析、召开临床科室主任专题研讨会、邀请病案管理、DRG 付费专家讲课、与 DRG 付费工作小组进行 DRG 细分组权重磋商等多项付费管理分析交流协作学习实践工作。付费导向更加清晰，以 DRG 付费的“价值医保”导向，倒逼医疗机构实现“价值医疗”，提高医保基金使用效率；以 DRG 付费的“规范诊疗”
导向，引导医务人员规范诊疗服务，为人民群众提供高质量、有效率、能负担的医药服务。
（八）党史学习教育开展情况。今年学习党史教育活动开展以来，我们采取了如下措施。一是建立完善的工作机制。局党组第一时间成立党史学习教育工作领导小组，下设办公室负责具体工作。制定下发《XX 县医疗保障局党史学习教育方案》、《XX 县医疗保障局党史学习计划》、征订学习书籍，发放学习笔记本，充分做好学习准备工作。二是主要领导亲自抓，带头学党史、悟党史、用党史，发挥示范带头作用。三是制作党史学习教育宣传栏，张贴党史学习教育标语，积极报道学习教育开展情况，运用各类宣传阵地宣传好做法好经验，营造浓厚的学习氛围。四是通过开展党史学习教育专题讲座、党史专题研讨会、党史集中学习、党史知识测试，撰写心得体会、组织党员干部参观红色教育基地、开展“主题党日+”等活动，让大家对党的百年历史有更加深刻的理解与认识，进一步增强了广大党员干部学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行的积极性与主动性。五是以开展“我为群众办实事”实践活动为契机，积极为群众排忧解难，坚持以人民为中心，把党史学习与医疗保障工作有机结合。落实《XX 县落实城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案（暂行）》政策。以“两病”患者门诊用药指导为切入点，扩大门诊政策受益面，减轻患者门诊用药费用负担，不
断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。开展“访民情、听民意、解民忧”集中走访活动，紧扣人民群众所思所想所盼。切实解决群众的操心事、烦心事、揪心事，力争将问题解决在基层，将矛盾纠纷和风险化解在源头。前期共计走访XXX 户，搜集问题 X 条，已解决 X 个。
二、存在问题
（一）“两病”服务村级医疗机构点多面广，宣传培训很难做到位，药品配送很难配送到位，监管很难面面俱到等。
（二）几千万条贯标数据，导入系统工作量大，影响了全县医保服务器的容量及性能，致使两点机构反映在匹配对应时无码可对，影响了参保群众即时结算。
（三）与乡镇对接沟通退捕渔民参保工作还需加强，市外参保动态调整情况还需进一步完善。
（四）医保政策宣传培训还需加强，医保经办服务还不够优化。
（五）现有的医保基金监管力量和力度与庞大的基金规模和业务量不相匹配，难以适应大量的监管业务、任务和形势发展，监管力量配备不足。
（六）医保信息业务编码标准不统一，影响 DRG 付费数据质控结果准确性。
（七）党史学习教育工作中，存在学习深度不够，学习教育工作进展不够均衡，部分党员干部对理论学习重要性的认识不深的问题。
三、下半年工作计划
（一）进一步完善“两病”门诊用药保障机制，优化慢特病办证管理。将“两病”门诊用药保障政策向村级卫生室延伸，做到医防融合，提高群众健康预防意识，降低“两病”发生率。
（二）持续稳妥推进贯标工作，保证群众待遇享受无差错，更好的发挥编码标准在医保服务体系统中的支撑作用，不断提高我县医保服务水平。
（三）进一步提高服务渔民工作实效，对他们的参保情况做到精准处理，精准管理，与相关部门协同联动，多措并举、共同发力、做好退捕渔民医疗保障工作。
（四）进一步转变工作作风，通过提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障经办政务服务。实现一窗口办理、一单制结算、一站式办结等便民措施。开展多渠道、多形式宣传医保各项政策，做到主流媒体宣传报道全覆盖。组织召开医保业务培训，提高医保从业人员业务水平。
（五）继续保持打击欺诈骗保的高压态势，积极与相关部门密切配合，建立有奖举报和报销结果公示制度，加大宣传曝光力度，严防医保基金“跑冒滴漏”。
（六）大力推进 DRG 付费创改，控制医疗费用不合理增长；完善 DRG 付费结算平台，拓宽 DRG 付费功能模块，及时研判试点医院...
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